腳腫是不是肝不好？專家教如何判斷是水腫而不是肥胖？

陳媽媽本來就胖胖的，兩條腿也蠻粗壯，不過最近好像特別腫，平常穿的鞋子都差點塞不進去，女兒覺得不對勁，帶媽媽就醫，醫師按壓陳媽媽的小腿，加上腹部超音波、抽血檢查報告，才知道陳媽媽竟然已經有嚴重肝硬化！

為什麼腳水腫最後會追查出是肝臟出問題呢？這要從肝臟的功能說起。

肝臟掌管了體內很重要的代謝功能，包括合成、加工、解毒、排泄等，其中的合成功能又以白蛋白的合成為人體生理運作最重要且必須的工作。白蛋白是血漿中最主要的蛋白質，主要作用是維持血漿中的滲透壓，吸收組織間液進入微血管中，因此，當肝臟機能異常、白蛋白合成不足時，水分就會從血管跑到 組織間隙，造成水腫。水腫表現在下肢，就是下肢水腫，俗稱的「腳氣」（台語）。

腳腫的可能原因

不過，腳水腫也不見得一定是肝不好引起。常見的情況有以下幾種：

一、肢體靜脈或淋巴回流受阻：

腳腫有分兩種，局部性的水腫或是全身性的水腫。局部性的水腫以肢體靜脈或淋巴回流受阻為代表，常以單側或者不對稱的肢體水腫為表現。例如，血栓靜脈炎導致阻塞處微血管上游的壓力上升，導致更多液體進入組織間隙形成水腫。又譬如骨盆腔腫瘤導致淋巴回流不順，引起下肢的淋巴水腫。

二、肝的問題：

全身性的水腫則須考慮心、肝、腎等大系統的毛病。如同先前所述，肝臟是人體最大的化學工廠，負責合成許多蛋白質，當肝臟機能不足失調，合成的白蛋白不夠時，便會引起水腫，這種情形通常出現在嚴重的急性肝炎、猛爆性肝炎，或者肝病末期。

肝硬化患者因為門脈高壓，血液回流受阻，一方面造成周邊血管擴張，造成水腫；肝臟淋巴液的製造也增加，形成腹水。一方面因為動脈血管內有效容積減少，刺激腎臟對鈉和水分的滯留，進一步惡化水腫的情形。

肝癌末期也常見下肢水腫，除了因為正常肝細胞減少導致合成的白蛋白不足、或合併肝硬化門脈高壓的影響，當腫瘤侵入門靜脈或壓迫下腔靜脈，下肢的血液無法回流至心臟，也會形成水腫。

三、腎臟的問題：

水腫也是腎臟疾病常見的表現，可見於各種腎炎、腎病症候群和慢性腎衰竭。腎臟是人體調節水分的主要器官，當病變導致水分無法正常排出體外，或者白蛋白異常地從尿液中流失，水分的滯留和白蛋白的減少，都會造成水腫。腎臟病的水腫常常是全身性的，輕症從眼瞼和面部水腫開始，後進展到全身，與肝臟多見於下肢且合併腹水的水腫不大相同。

四、心臟的問題：

心臟則是維持血液循環最重要的「幫浦」，當心臟衰竭時，沒有足夠的血流流過腎臟，導致排尿減少；幫浦也不夠力將血液打回至心臟，導致血液鬱積在下肢，引起水腫。

五、長期營養不良：

慢性的蛋白質攝取不足，或者消化道疾患造成蛋白質吸收不良，導致肝臟合成白蛋白的原料不足，也會引起水腫。

六、藥物因素：

藥物的副作用也是造成下肢水腫的因素之一。例如因長期身體疼痛服用的非類固醇消炎止痛藥（NSAIDs），或者高血壓患者所服用的血管擴張劑或鈣離子阻斷劑等。

檢查釐清病因

由於造成腳腫的原因眾多，發現長時間不消退的水腫請務必到醫療院所檢查。醫師會藉由病史詢問以及其他症狀分析、詳盡的理學檢查來找出原因。例如，肝硬化造成的水腫常合併腹水、黃疸、蜘蛛痣等慢性肝病表現；心衰竭患者常合併喘、心臟擴大、心雜音和頸靜脈怒張。進一步會抽血檢驗肝腎功能以及白蛋白是否有異常。必要時可能需要做超音波、尿液分析等檢查。

肝硬化引起水腫 飲食需限鹽

如果是肝硬化引起的水腫，要解決腳腫不適，首先會先建議病人限制鹽分。一般要求，鈉一天要少於2公克，約等於一湯匙5公克以下的鹽分，建議從新鮮食物中攝取自然鹽分即可，盡量不要額外添加，所以也要避免攝取含鈉量高的加工食品、醃漬、罐頭類食品等。

適量的利尿劑可以減緩水腫和腹水的不適，但因根源問題在肝硬化，藥物只能治標不治本，使用上要格外小心。

補充白蛋白效果有限

水腫跟白蛋白過少有關，所以當肝硬化程度嚴重，飲食和用藥都無法解決時，可以考慮從靜脈注射補充白蛋白來緩解症狀，健保對此也有嚴格的給付標準，若因肝腎等疾病造成血清白蛋白下降到2.5g/dL以下，才能使用，一次用量限25g。不過，白蛋白在體內會不斷地代謝更新，若肝臟功能不好，無論補充多少，白蛋白半衰期為21天，最終仍會流失，因此額外補充效果有限。若肝硬化已經到此階段，使用最大劑量利尿劑治療無效又需要不間斷補充白蛋白時，肝臟移植就應該列入考慮。

肝硬化的併發症很多，除了腳腫、腹水外，也會造成肝腎症候群、肝腦病變、胃食道靜脈曲張或出血等，治療上都頗為棘手。為了避免上述併發症，預防才是最重要的策略，包括B肝、C肝患者需定期回診檢查，必要時可使用抗病毒藥物治療，並儘量少喝酒、不亂服藥物等，才能阻止肝臟惡化成肝硬化。

白蛋白的重要性

體內的白蛋白能維持血液中滲透壓的恆定，同時也是血液中運輸蛋白質很重要載體，它可將不溶於水的物質帶到身體其他所需的地方，例如外來的藥物，或者是人體內可自行生成的脂肪酸、膽紅素、荷爾蒙等，都需要靠白蛋白來搬運。因此，若體內的白蛋白過低，除了會造成水腫外，也會出現其他問題。

一般健康成人的白蛋白數值約在3.5～5.5g/dL之間，大約要下降到3.0g/dL以下時，才會引發腳水腫。臨床上，會一併參考「球蛋白」的數值，通常血漿中的白蛋白是多於球蛋白的；若是檢查結果發現白蛋白/球蛋白的比值小於1時，就要警覺可能有疾病纏身。

白蛋白（albumin）的正常值──3.5～5.5g/dL

球蛋白（globulin）的正常值──2.5～3.5g/dL

白蛋白比球蛋白（A/G ratio）的正常比值──約1.2～2.2

白蛋白過低可能是～肝硬化、腎病症後群、營養不良

球蛋白過高可能是～慢性肝炎、肝硬化

Q：如何判斷是水腫而不是肥胖？

A：門診最簡便的判斷方式，是請病人拉起褲管，用手指指腹按壓足踝或脛骨旁的皮膚，手指放開後，觀察按壓處皮膚回彈的速度。用手壓按再放開卻不會立即恢復，維持下陷狀態，就是水腫，不是肥胖。

(本文轉載自「肝病防治學術基金會好心肝雜誌第84期（2018-10-15出版）」)